委托人陈某为其女儿购买在中国平安人寿保险股份有限公司某支公司（以下简称“中国平安”）购买某寿险，附加重疾险，后委托人女儿不慎感染甲流、肺炎后死亡，保险公司拒赔。委托人陈某为维护自身合法权益，遂委托我所为其代理。

一、案情简介：

2016年，陈某为其女儿向中国平安寿险投保人身保险一份，主险：智能星，保险期间终身，基本保险金额150000元，附加长险：智能星重疾，保险期间终身，基本保险金额120000元，保费4000元/年，陈某已连续缴费8年，共计32000元。2023年，陈某女儿因病入院，出院诊断为：甲型流感病毒感染、支气管肺炎、深昏迷等。出院后陈某女儿因病身故。陈某向中国平安进行索赔，中国平安向陈某支付32000元身故赔偿金，其余拒不赔偿，因协商未果，陈某委托湖南二十一世纪律师事务所维权，我所接受委托后指派律师开展工作，请求支付身故赔偿金及重疾险赔偿金。

二、办理过程：

律师代理意见如下：

第一，根据《中华人民共和国保险法》 第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”针对中国平安向陈某提供的保险合同中关于18周岁的规定系免责条款，中国平安在一审中未能举证证明其在与陈某签订保险合同时，对保险合同中免除自身责任、限制陈某权利的关键性条款，对陈某进行必要的提示说明，中国平安在订立保险合同时未就被保险人于18周岁的保单周年日之前身故的理赔标准这一问题对陈某履行明确说明义务，因此该条款不应对陈某发生效力。

第二，陈某作为投保人与中国平安签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了45种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据《中华人民共和国保险法》的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应做有利于被保险人的解释。从被保险人的住院治疗的情况来看，其所患甲型病毒感染，出院时陷入深度昏迷状态，并且最终引起死亡的严重后果，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。故中国平安应当按照合同约定给付陈某重大疾病保险金额120000元。

三、办理结果：

法院认为：中国平安的保险责任条款不仅超出普通公众的正常理解，在一定程度上还限缩了该种疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，既是格式条款，亦是免责条款，中国平安应就此向投保人履行提示说明义务。然而，条款仅对重大疾病的名称进行了加黑加粗，对具有专业性的各疾病的释义条款则作为普通保险条款订立于保险合同中，未突出显示，中国平安也未提交相应的证据证明对该疾病的释义、内容及理赔范围向投保人做出常人能够理解的解释和明确说明，故该疾病条款对陈某不发生效力。故判决中国平安向陈某支付重大疾病保险金120000元。